Pályázati adatlap
 A 197/2005 (IX. 22.) kormányrendelet 2.§ (5) bekezdése alapján, az esélyegyenlőséget biztosító szociális keret szétosztásához 

Pályázhat minden a 2009/2010-es tanévre az SZTE bármely kollégiumába felvételt nyert állami, egyetemi finanszírozásban tanuló, nappali tagozaton alap- és mesterképzésben, felsőfokú szakképzésben résztvevő, aktív jogviszonyú magyar állampolgárságú hallgató.

 (nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni)

Név:…………………………………… Születési év, hó, nap:…………………………………….
Állandó lakcím :………………………………………………………… tel.:…..…………………
mobiltelefon:………………………ETR azonosító:……………..e-mail:…………………………
Lakóhely utazási távolsága Szegedtől km-ben:…………………………………………………….
Kar:……………… 	Évfolyam a 2009/2010-es tanévben:………………………………………..
Szak:…………………………
Szak:…………………………     ( Ha a két szakból különböző az évfolyam, azt jelölni kell.)
Rendelkezik -e felsőoktatási intézményben megszerzett diplomával?...............................................
Szülők (eltartók) adatai:
Név: 					foglalkozás: 		munkahely (vállalkozás esetén a
tevékenység jellege):
..............................................  ...………………………     …………………………………………
…………………………….. …………………………     …………………………………………

Eltartottak ( a kérelmezőn kívül):
(A családdal együtt élő kiskorú, felsőoktatásban tanuló és segélyre nem jogosult munkanélküli testvér)
Név: 				születési év, hó, nap: 		oktatási intézmény:
.............................................. ………………………… ……………………………………………
…………………………….. ………………………… ……………………………………………
…………………………….. ………………………… ……………………………………………
…………………………….. ………………………… ……………………………………………
Iskolalátogatási igazolást, a munkaügyi hivatal  igazolását kérjük csatolni!

Olyan szociálisan feltétlenül indokolt körülmények felsorolása, melyek jelentősen befolyásolják a család anyagi helyzetét. ( Magas gyógyszerköltség, tartósan táppénzen levő szülő, egyedi, nehéz családi körülmények, speciális kiadások stb….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nyilatkozat a család anyagi helyzetéről

A támogatást igénylő hallgató neve:…………………………………………………………….
Kar, évfolyam, szak (2009/2010):……………………………………………………………….
Szülők, eltartók havi jövedelme (jelen időpontban):
I. neve:…………………………………………...
havi nettó jövedelme: ...........…………………….
munkanélküli:………….………………………... óta
II. neve:…………………………………………..
havi nettó jövedelme: ...........…………………….
munkanélküli:………….………………………... óta
(nettó jövedelem: munkabér és egyéb rendszeres jövedelem árvaellátás és családi pótlék nélkül)
A jövedelemigazoláshoz kérünk munkáltatói igazolást, munkanélküli szülő esetén a munkaügyi hivatal igazolását, egyéni vállalkozóknál az adóbevallás másolatát, nyugdíjas eltartónál a nyugdíj összegéről igazolást!

A hallgató által a 2009/2010-es tanév első  félévében havonta kapott:
szociális támogatás:……………… tanulmányi ösztöndíj:……………… egyéb:…………...…
A családdal együtt élők neve, jövedelme (testvérek, nagyszülők)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
A család vagyoni helyzete (ház, lakás, nyaraló, hétvégi kert; gépkocsi márkája és gyártási éve):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
A támogatást igénylő hallgató ösztöndíjon kívüli bármilyen jövedelme:…………………….
..........................................................................................................................................................
Alulírottak, büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a fenti adatok a
valóságnak megfelelnek. 
Aláírásunkkal hozzájárulunk, hogy adatainkat a pályázati eljárás befejezéséig a
Kollégiumi Bizottság kezelheti.
A pályázat csak abba a kollégiumba adható be, ahol a pályázó kollégiumi elhelyezéssel bír.
A pályázat beadási határideje 2009. december 10. csütörtök 12 óra.

2009. ……………………………. hó…………… nap

…………………………….						…………………………....	 
szülő, eltartó aláírása 							szülő, eltartó aláírása

…………………………………………
      hallgató aláírása